Entre 1940 y 1980 hubo mucha preocupación por parte de los especialistas en análisis de riesgos sobre la contribución humana en catástrofes aéreas, terrestres, marítimas y nucleares. Sin embargo en la industria de la atención médica hospitalaria no había sido un tema de análisis sino hasta hace unos años con la publicación de diferentes trabajos en revistas científicas.

A finales de la década de 1980 el psicólogo James Reason realizó diferentes investigaciones sobre los factores  organizaciones y humanos en la generación de errores médicos. El Dr. Reason menciona que los factores humanos afectan en dos niveles: 1) nivel de operador y 2) nivel organizacional.

  1. Nivel de operador: este se observa en la interfase médico paciente o enfermera paciente (operador-paciente). Los errores se presentan por diferentes causas como información insuficiente, múltiples fuentes de información, dependencia de indicaciones imprecisas, momentos de actividad intensa (estrés) seguido de actividad rutinaria, uso de tecnología compleja o uso de tecnología con redundancia de procesos.
  2. Nivel organizacional: estos errores se observan en la interacción que tienen los diferentes equipos médicos y niveles de atención hospitalaria. Estos errores se presentan por fallas latentes en la organización de los procesos de atención lo que provocan fallas en la ejecución de dichos procesos.

Anteriormente a la contribución humana en una catástrofe se le denominaba “error humano”. Diferentes estudios e investigaciones de accidentes en diferentes industrias han demostrado que el “error humano” es más un momento de oportunidad que el resultado de falta de conocimientos, profesionalismo, ignorancia o imprudencias por parte del personal involucrado.

El error médico es por lo tanto un error de sistema y este puede presentarse en diferentes tipos de error – desliz, lapsus, equivocaciones, errores y violaciones- cada uno con orígenes psicológicos diferentes y por lo tanto con medidas de control distintas.

Los errores humanos se clasifican de acuerdo a sus consecuencias o a sus posibles causas. Los errores en medicina usualmente se clasifica de acuerdo a sus consecuencias como sin daño al paciente, con daño que requirió intervención, daño con secuelas, pérdida de un órgano o muerte.

errores

 

Los errores humanos, más que los errores tecnológicos, representan hoy por hoy la mayor amenaza a la seguridad del paciente por lo que debemos generar acciones que los prevengan y que controlen los riesgos asociados a la atención médica. La gestión de riesgos clínicos debe centrarse en diminuir la fiabilidad humana ya que  esta es una condición sine qua non del ser humano y no puede ser eliminada al 100% entendiendo que los diferentes tipos de error tienen diferentes causas raíz y tienen su origen en diferentes niveles de la organización hospitalaria.

Dr. Fernando Pérez Galaz **
Administrador de riesgos clínicos,
Grupo Mexicano de Seguros

** Cirujano general, especialista en cirugía gastrointestinal, bariátrica y metabólica en Hospital Ángeles Lomas, México.

Grupo Mexicano de Seguros S.A de C.V. se reserva el derecho de la información, imágenes, colores, diseño y logotipos utilizados en el presente boletín, por estar protegidos por los derechos de autor correspondientes, por los que se encuentra prohibida su utilización para fines distintos de los propuestos en el boletín.

CompárteloShare on FacebookTweet about this on TwitterShare on Google+Email this to someone